Гипотиреоз

Гипотиреоз: симптомы, диагностика и лечение

Ожирение, отечность, зябкость и непреходящая усталость – это гипотиреоз, эндокринное заболевание, впервые описанное еще в 1873 году. Его диагностируют у 2-4,5% популяции, чаще у пожилых женщин (распространенность доходит до 20%). Гипотиреоз коварен и успешно маскируется, поэтому часто его выявляют с опозданием. 

Общая информация

Гипотиреоз – это синдром, то есть общее название состояний, обусловленных продолжительным недостатком гормонов щитовидной железы. Стойкий дефицит тиреоидных гормонов влияет на обменные процессы и характеризуется полисистемностью, то есть вызывает изменения во всех без исключения органах. На клеточном уровне создает дефицит энергии за счет уменьшения потребления кислорода, снижения синтеза ферментов и нарушения внутриклеточного метаболизма.

У гипотиреоза множество клинических проявлений, которые значительно ухудшают качество жизни пациента. При компенсации заболевания, то есть коррекции сниженного уровня тиреоидных гормонов тироксином, симптомы смягчаются или проходят. 

Виды гипотиреоза

Классификация заболевания зависит от патогенеза и отдельных проявлений. В зависимости от развития выделяют следующие виды гипотиреоза:

1. Первичный (повышенный уровень ТТГ) – результат патологии тканей щитовидной железы, самый распространенный вид (95%). Выделяют стертый субклинический гипотиреоз, который определяют только по анализу на гормоны и среднетяжелый манифестный. Тяжелый гипотиреоз, осложненный выпотами и сердечными патологиями, при запоздалой диагностике может привести к микседематозной коме. 
2. Вторичный или центральный – следствие дисфункции определенной области головного мозга: гипоталамуса с дефицитом тиреотропин-рилизинг гормона (ТРГ) или гипофиза с недостаточной секрецией ТТГ. 

Для заболевания характерно перманентное течение без рецидивов или спонтанных ремиссий. Иногда говорят о врожденном и приобретенном гипотиреозе, акцентируя внимание на причинах развития заболевания. 

Причины возникновения

За смазанной картиной гипотиреоза скрывается множество причин. Их необходимо установить и устранить, чтобы с помощью заместительной терапии вернуть больному шанс на полноценную жизнь. 

Первичный гипотиреоз развивается преимущественно на фоне аутоиммунных болезней – например, тиреоидита Хашимото, который стимулирует формирование зоба. Довольно часто гипотиреоз обусловлен медикаментозной (радиоактивный йод) или оперативной терапией гипертиреоза. В редких случаях гипотиреоз с плотным зобом является результатом врожденных гормональных или ферментных нарушений.

При йодном дефиците у взрослого щитовидная железа теряет равномерность структуры, появляются узлы – развивается йодный зоб и, как следствие, может возникнуть гипотиреоз. При долговременной территориально обусловленной йодной недостаточности у детей проявляется врождённый гипотиреоидизм – тяжелое состояние, характеризующееся задержкой в психическом, половом, физическом и интеллектуальном развитии ребенка. 

Кроме того, снижение функции щитовидной железы могут вызывать:

• некоторые препараты: интерферон альфа, литий, амиодарон, ингибиторы тирозинкиназы, витамин А; 
• лучевая терапия опухолевых процессов, дислоцирующихся недалеко от щитовидки (гортань, лимфоузлы);
• тяжелые травмы, стресс, химические отравления.

В силу трудно оцениваемой клинической картины необходимо обратить внимание на группу риска. В нее входят пациенты с семейным анамнезом по щитовидной железе, люди с эндокринными и аутоиммунными нарушениями, женщины старше 40 лет.

Причинами вторичного гипотиреоза являются опухоли и повреждения гипоталамо-гипофизарной части мозга (инсульт, энцефалит, абсцесс), некоторые нейродегенеративные заболевания, угасание половой функции. 

Симптомы гипотиреоза

Признаки и симптомы нарушений работы щитовидной железы неспецифичны, зависят от стадии заболевания, особенностей здоровья и темперамента пациента. 

При первичном гипотиреозе клинические проявления бывают со стороны разных систем организма:

• неврологические: нарушение сухожильных рефлексов, туннельный синдром, вызванный отложением белковоподобных веществ в суставах;
• психические: ухудшение памяти, тревожность, депрессия, деменция, психоз;
• метаболические: гипотермия, увеличение веса даже при контроле над рационом, непереносимость перепадов температур; 
• ЖКТ: запоры, ЖКБ, дискензии желчевыводящих путей; 
• кардиологические: брадикардия (на кардиограмме – «микседематозное сердце», то есть увеличенное, но без гемодинамических нарушений), апноэ, анемия;
• гинекологические: меноррагия, нарушения фертильности и либидо, вторичная аменорея; 
• дерматологические: отечность лица и век (микседема), сухая толстая кожа, грубая и шелушащаяся на ощупь, каротинемия на ступнях и ладонях, отложение налета на корне языка. 

На приеме обращает на себя внимание сиплый, грубый голос больного, замедленная речь, редкие жесткие сухие волосы, отекшие руки и веки. Больной жалуется на боли в мышцах, усталость, одышку, затрудненное дыхание носом, ухудшение слуха, обоняния и вкуса. 

Методы диагностики

Гипотиреоз – одно из немногих состояний, при котором жалобы пациента и клинические проявления не имеют диагностического значения в силу полиморфического разброса симптомов. Для точной диагностики достаточно определить уровень тиреотропного гормона в сыворотке крови:

• первичный гипотиреоз: низкий T4 и повышенный ТТГ;
• вторичный гипотиреоз: низкие уровни гормонов (реже – нормальный уровень ТТГ).

В условиях клиники врач-эндокринолог направит на обследование, чтобы выявить причины заболевания и оценить глубину поражения органов – общий и биохимический анализ крови, УЗИ щитовидки. При вторичной форме делают МРТ головного мозга для определения очага поражения. 

Лечение гипотиреоза

План лечения должен быть направлен на поддержание нормального уровня гормонов щитовидной железы. При гипотиреозе жизненно необходимо регулярно принимать препараты тиреоидных гормонов, четко следуя рекомендациям лечащего врача. Чаще всего лечение заключается в пероральном приеме l-тироксина (левотироксина) – синтетического Т4 или ТЗ (лиотиронина), но иногда терапия включает комбинированные препараты, а также вытяжки из высушенной щитовидной железы животных (экстракт леофилизированных щитовидок свиней и КРС).

Схемы лечения:

• Для заместительной терапии назначают L-тироксин (поддерживающая доза – 75-150 мкг, лечение начинают с 25 мкг в день). Он на 70% усваивается в желудке после пика через 6 часов после приема. Выводится в течение недели. 
• Препараты лиотиронина не используют длительно, так как они отличаются от L-тироксина фармакодинамикой (всасывание 4-6 часов), быстро утилизируется печенью. Они дают быстрый выраженный эффект – например, таблетки Тиромель №100 (Tiromel, аналог Цитомель, Лиотиронин) в дозировке 25мкг смело назначают при первичном и вторичном гипотиреозе. Противопоказания – проблемы с сердцем. 
• Препарат для внутривенного введения Лиотир, Liotir 10мкг/мл 1мл №30 (30 доз) показан при тех же состояниях, что и Тиромель, однако благодаря дозировке подходит для пожилых и детей. 
• Комбинированные препараты, которые содержат синтетические аналоги Т4 и Т3 редко используют во время длительной заместительной терапии, опасаясь побочных действий Т3. Схему не назначают пожилым, но она проявила себя с лучшей стороны при терапии у групп пациентов с тревожными и когнитивными расстройствами. Таблетки Новотирал №100 (аналог Тиреотома) 75 15мкг и Битирон №100 (аналог Новотирал, Тиреотом) 50 12,5мкг некоторые эндокринологи считают эффективной заменой левотироксина. 

Не нужно забывать о разнице между стартовой и поддерживающей дозой! Препараты можно принимать во время беременности и лактации под надзором лечащего врача, но они не рекомендованы при сердечнососудистых патологиях. 

При правильном лечении с контролем сывороточного ТТГ прогноз благоприятный. Пациенту рекомендуют сочетать медикаментозную терапию со здоровым образом жизни, найти хобби и поддерживать эмоциональную стабильность. 

Возможные осложнения

Длительный некомпенсированный гипотиреоз чреват осложнениями. Самое грозное – микседематозная кома, которая проявляется понижением температуры тела до критических значений, судорогами, задержкой дыхания. Кому стимулируют инфекции, травмы,
транквилизаторы, кровопотеря, гипоксия.

В зависимости от самой пострадавшей от дефицита гормонов щитовидной железы системы, осложнения проявятся:

• когнитивными нарушениями, потерей работоспособности;
• болями в суставах, нарушением походки и угнетающим туннельным синдромом;
• респираторным дистресс-синдром при абдоминальных или плевральных выпотах;
• гипертонией, изменениями в ритме сердца;
• мастопатией, бесплодием;
• алопецией. 

При врожденном гипотиреозе важно вовремя диагностировать состояние и начать гормонозаместительную терапию, иначе у ребенка разовьется кретинизм. 

Системные осложнения зачастую меняют клиническую картину и влияют на диагноз: при недостаточно внимательном осмотре врач может перепутать гипотиреоз с анемиями, полиартритом, депрессивными состояниями, полисерозитом, даже возрастными изменениями или старческим слабоумием.